Traitement des cancers cutanés

Le Pr Gaëlle Quereux, chef du service dermatologie du CHU de Nantes fait le point sur la prise en charge du Mélanome aux stades précoces en 2023.

Les traitements dépendent de plusieurs facteurs :

• l’état général du patient : âge, fragilité, autres maladies générales,
• la localisation de la tumeur : certaines zones sont plus difficiles à opérer, par exemple certaines zones du visage
• le stade de la maladie et la présence de métastases,
• les souhaits du patient.

ENCART : Les décisions de traitements pour ce type de cancer rare sont toujours discutées dans des réunions pluridisciplinaires de cancérologie cutanée, regroupant plusieurs praticiens : dermatologues, oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, radiologues… Le médecin discutera avec vous, des options proposées au cours de cette réunion et du rapport bénéfice/risque de chaque option de traitement.

Les différents traitements disponibles dans le carcinome de Merkel sont :

• la chirurgie,
• la radiothérapie,
• l’immunothérapie,
• la chimiothérapie.

Un patient peut recevoir plusieurs types de traitements au cours de sa maladie.

ENCART : Dans les situations complexes et inhabituelles, votre dossier pourra être présenté et discuté au cours de réunions nationales (réunions de concertations pluridisciplinaires CARADERM) regroupant des experts dans les cancers rares de la peau.

Quel est le traitement habituel d’un carcinome de Merkel localisé à la peau ?

En l’absence de métastases, le traitement habituellement préconisé est la chirurgie du carcinome, avec une marge de sécurité d’au moins un centimètre de part et d’autre du carcinome. L’objectif est de retirer largement toutes les cellules cancéreuses.

En fonction des situations, cette chirurgie sera réalisée sous anesthésie locale ou générale. En cas d’analyse concomitante du ganglion sentinelle, il s’agira d’une anesthésie générale.

La plaie chirurgicale pourra être refermée par des sutures, ou bien nécessiter secondairement une couverture par une greffe de peau. Ceci sera discuté au cas par cas avec le chirurgien.

Dans la très grande majorité des cas, une radiothérapie complémentaire sera délivrée sur le site opératoire, dès que la cicatrisation sera obtenue. Cette radiothérapie est administrée après la chirurgie : on parle de radiothérapie « adjuvante ». Dans l’idéal, la radiothérapie adjuvante doit débuter dans les 8 semaines qui suivent la chirurgie. Des difficultés de cicatrisation ou des complications post-opératoires, aléatoires et non prévisibles, peuvent toutefois retarder ce délai.

La radiothérapie adjuvante comporte en général 25 à 30 séances, échelonnées sur 5 à 6 semaines. Les modalités et les effets secondaires varient en fonction des localisations, ceci vous sera expliqué par le radiothérapeute.

Actuellement, aucun autre traitement (immunothérapie ou chimiothérapie) n’est préconisé à ce stade.

Quel est le traitement habituel d’un carcinome de Merkel avec métastases dans les ganglions de voisinage, détectées par l’échographie ou le scanner ?

Il faudra ici traiter les deux sites, le carcinome de Merkel de la peau et les ganglions de voisinage, dans le même temps opératoire.

Le traitement habituellement préconisé est la chirurgie. Au cours d’une même opération chirurgicale, sous anesthésie générale, le chirurgien opérera le carcinome de Merkel avec une marge de sécurité d’au moins un centimètre de part et d’autre de la tumeur et réalisera un curage ganglionnaire. Il s’agit de retirer tous les ganglions de l’aire ganglionnaire de voisinage. Par exemple, pour un carcinome de Merkel de la jambe, tous les ganglions du pli de l’aine du même côté seront retirés par le chirurgien. Après une telle opération, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.

En fonction de votre anatomie et de la localisation opérée, le curage ganglionnaire peut comporter plusieurs effets secondaires post opératoire : abcès, poche de lymphe, lymphoedème de membre… Les complications potentielles vous seront expliquées par le chirurgien.

Une fois la cicatrisation obtenue, une radiothérapie complémentaire, dite « adjuvante » sera réalisée sur les deux sites : le site cutané et l’aire ganglionnaire. Dans l’idéal, la radiothérapie adjuvante doit débuter dans les 8 semaines qui suivent la chirurgie. Des difficultés de cicatrisation ou des complications post-opératoires, aléatoires et non prévisibles, peuvent toutefois retarder ce délai.

La radiothérapie adjuvante comporte en général 25 à 30 séances, échelonnées sur 5 à 6 semaines. Les modalités et les effets secondaires varient en fonction des localisations, ceci vous sera expliqué par le radiothérapeute.

Actuellement, aucun autre traitement (immunothérapie ou chimiothérapie) n’est préconisé à ce stade.

Quel est le traitement habituel d’un carcinome de Merkel avec métastases détectées par la procédure du ganglion sentinelle ?

A ce stade, la chirurgie du carcinome de Merkel a déjà été réalisée au cours d’un premier temps opératoire, et le résultat de l’analyse du ganglion sentinelle est disponible 1 à 3 semaines plus tard.

Il n’y a pas de consensus clair sur la meilleure option thérapeutique dans cette situation. L’objectif est de traiter l’aire ganglionnaire de voisinage.

Selon les cas, il pourra vous être proposé une deuxième chirurgie, sous anesthésie générale, pour réaliser le curage ganglionnaire (cf paragraphe précédent).

Actuellement, il est plutôt habituel de ne pas réaliser de chirurgie et de proposer d’emblée une radiothérapie de l’aire ganglionnaire, qui pourra être programmée en même temps que la radiothérapie adjuvante du site cutané opéré (cf paragraphes précédents).

Actuellement, aucun autre traitement (immunothérapie ou chimiothérapie) n’est préconisé à ce stade.

Que faire si le carcinome de Merkel est non opérable ?

Dans certaines situations, le carcinome de Merkel est localisé à la peau, ou aux ganglions de voisinage, sans métastases sur les autres organes, mais la chirurgie s’avère très difficile voire non réalisable en raison de la taille de la tumeur et/ou de sa localisation. Par exemple, il peut d’agir d’une grosse tumeur située sur le nez ou sur une paupière, ou de ganglions très volumineux.

Dans ce genre de situations, il peut vous être proposé de faire d’emblée la radiothérapie, en général une trentaine de séances. Le carcinome de Merkel étant très sensible à la radiothérapie, cette option peut être acceptable si on estime que la chirurgie n’est pas une bonne option. 

Une autre option est de débuter un traitement par voie générale, par immunothérapie, ce qui permettra dans environ 50% des cas de diminuer le volume de la tumeur. 

Les deux options, radiothérapie et immunothérapie, peuvent être éventuellement associées.

Ce type de situations complexes sont discutées au cas par cas en réunions de concertations pluridisciplinaires de cancérologie cutanée.

ENCART : Contrairement à la majorité des cancers de la peau, le carcinome de Merkel est très sensible à la radiothérapie. La radiothérapie est très souvent proposée en complément de la chirurgie du carcinome, sur le site opératoire cicatrisé. Dans les situations où la chirurgie n’est pas réalisable, la radiothérapie peut être utilisée d’emblée, avec en général une très bonne efficacité. Le nombre de séances est en général important : entre 25 et 30 séances réparties sur 5 à 6 semaines.

Que faire si le carcinome de Merkel comporte des métastases dans d’autres organes ?

Dans ces situations, un traitement par voie générale vous sera proposée. Il s’agit dans la majorité des cas, d’une immunothérapie ou d’une chimiothérapie. En général, l’immunothérapie est administrée en première intention.

Dans certaines situations, notamment si le patient est très âgé, très fragile et/ou la maladie très avancée, il peut être raisonnable de proposer uniquement des soins de confort. Un accompagnement systématique des symptômes éventuels sera réalisé.

ENCART : L’immunothérapie est une modalité de traitement efficace dans de nombreux cancers, qui consiste à stimuler votre système immunitaire afin qu’il puisse détecter et détruire les cellules cancéreuses. La chimiothérapie est un traitement qui permet de détruire les cellules cancéreuses, en administrant des molécules qui sont toxiques pour la cellule. Vous trouverez également des fiches d’information pour les patients dédiées sur l’ensemble de ces traitements sur le site www.cancer-et-peau.org.

Quelle immunothérapie est préconisée dans le carcinome de Merkel métastatique ?

En France, l’immunothérapie approuvée dans le traitement du carcinome de Merkel métastatique est l’avelumab. Il s’agit d’une molécule administrée toutes les deux semaines, par voie intraveineuse, au cours d’une demi-journée d’hospitalisation en dermatologie ou en oncologie.

L’évaluation de l’efficacité de ce type de traitement repose sur la réalisation d’une imagerie complète (scanner ou TEP scanner) tous les trois mois. En général, l’efficacité du traitement est visible en trois à six mois.

Ce traitement est efficace, c’est-à-dire qu’il permet une diminution du volume et/ou du nombre des métastases visualisées sur le scanner, chez environ 50% des patients ayant un carcinome de Merkel. Il peut y avoir des réponses complètes, c’est-à-dire la disparition de toutes les métastases visualisées sur le scanner ; toutefois cela ne signifie pas que la maladie est guérie, car des cellules cancéreuses résiduelles microscopiques peuvent rester présentes.

En cas de réponse à l’immunothérapie, il est possible que cette réponse se maintienne dans le temps, ou bien que le cancer puisse échapper au traitement : ceci est non prévisible. Tant que le traitement reste efficace, il vous sera conseillé de poursuivre les perfusions. Dans certaines situations de réponse complète très prolongée dans le temps (au moins un an), la décision d’un arrêt de l’immunothérapie sera discutée avec vous par votre médecin.

 Les effets secondaires de l’avelumab peuvent être liés à des réactions (fièvre, malaise…) notamment au cours des premières perfusions. D’autres effets secondaires sont en lien avec l’activation excessive du système immunitaire sur des organes sains (peau, thyroïde, tube digestif, foie, …). Les effets secondaires de ce traitement vous seront expliqués par le dermatologue ou l’oncologue.

D’autres immunothérapies sont disponibles en cancérologie et sont efficaces dans le carcinome de Merkel (pembrolizumab, retifanlimab) mais ne sont pas approuvées en France dans cette indication. Leur efficacité est probablement similaire à celle de l’avelumab.

Quelle chimiothérapie est préconisée dans le carcinome de Merkel métastatique ?

Les chimiothérapies administrées dans le carcinome de Merkel métastatique sont habituellement les sels de platine et l’étoposide, deux molécules administrées conjointement par voie intraveineuse toutes les trois semaines, au cours d’une hospitalisation de quelques jours en dermatologie ou en oncologie.

L’évaluation de l’efficacité de ce type de traitement repose sur la réalisation d’une imagerie complète (scanner ou TEP scanner) tous les trois mois. En général, l’efficacité du traitement est visible en trois mois.

Ce traitement est efficace, c’est-à-dire qu’il permet une diminution du volume et/ou du nombre des métastases visualisées sur le scanner, chez environ 50% des patients ayant un carcinome de Merkel. Cette efficacité peut être parfois très rapide, dès la première cure. Il peut y avoir des réponses complètes, c’est-à-dire la disparition de toutes les métastases visualisées sur le scanner ; toutefois cela ne signifie pas que la maladie est guérie, car des cellules cancéreuses résiduelles microscopiques peuvent rester présentes. Le risque de rechute de la maladie, c’est-à-dire de perte d’efficacité du traitement, reste en général très élevé avec la chimiothérapie.

Les effets secondaires de cette chimiothérapie sont nombreux : perte de cheveux, baisse des globules rouges, plaquettes et globules blancs (avec risque d’infection sévère), nausées et vomissements, fatigue. Les effets secondaires de ce traitement vous seront expliqués par le dermatologue ou l’oncologue.

Le carcinome de Merkel peut-il récidiver ?

Oui, on estime, même après un traitement initial complet par chirurgie et radiothérapie, que le risque de récidive d’un carcinome de Merkel est d’environ 40%. Le risque de récidive est d’autant plus élevé que le stade initial de la maladie est avancé. La récidive peut être localisée sur le site opératoire (palpation d’un bouton ou d’une grosseur sur le site opératoire cutané), dans les ganglions de voisinage (palpation d’une grosseur dans l’aire ganglionnaire) ou dans d’autres organes (symptômes variables). Il vous sera donc recommandé d’examiner régulièrement votre peau, notamment dans le site opéré et dans les ganglions de voisinage, et de contacter votre médecin devant tout signe inhabituel.

ENCART : Chez les patients ayant une récidive de carcinome de Merkel, cette récidive survient dans les trois années qui suivent le diagnostic initial dans 90% des cas. C’est donc la période « à risque » au cours de laquelle vous aurez un suivi très rapproché. Environ 10% des récidives surviennent après cette période, pendant la quatrième et la cinquième année. Au-delà de ce délai de 5 ans, les récidives sont exceptionnelles. On peut donc considérer, dans la très grande majorité des cas, que l’absence de récidive après un délai de 5 ans indique très probablement une guérison.

Quel sera mon suivi ?

Le suivi sera réalisé par le dermatologue ou par l’oncologue. La fréquence du suivi et les modalités du suivi, dépendent du stade initial de la maladie.

Le suivi est en général très rapproché (tous les trois mois) au cours des trois premières années, puis pourra être moins fréquent au cours de la quatrième et de la cinquième année, puis devenir simplement annuel.

Dans les stades localisés, après chirurgie et radiothérapie, vous serez suivi régulièrement pour un examen complet de la peau et une échographie de l’aire ganglionnaire de voisinage. A ce stade, la réalisation d’une imagerie complète du corps est facultative.

Dans les stades avec métastases dans les ganglions, après chirurgie et radiothérapie, vous serez suivi régulièrement pour un examen complet de la peau, une échographie de l’aire ganglionnaire et une imagerie complète du corps.

En cas de métastases dans les organes, une imagerie complète est en général réalisée tous les trois mois.

Dans tous les cas, il faudra prévenir votre médecin en cas de signe inhabituel.

Faut-il réaliser des prises de sang au cours de ma maladie ?

Dans la majorité des carcinomes de Merkel, la prise de sang de routine réalisée en laboratoire de ville n’est pas nécessaire et ne donne pas d’informations supplémentaires sur le risque de récidive ou de guérison.

Dans le cadre d’un suivi hospitalier, il est possible de réaliser une prise de sang spécialisée qui détecte des marqueurs en lien avec le polyomavirus de Merkel et qui peut donner des informations sur le suivi de la maladie cancéreuse. Cette analyse de sang n’est pas informative chez tous les patients : à l’issue de la prise de sang initiale, un compte rendu adressé à votre médecin expliquera si cette modalité de surveillance supplémentaire est adaptée ou non à votre situation. Les informations sur cette analyse de sang (sérologie anti-antigène T du polyomavirus de Merkel) sont disponibles sur le site www.cancer-et-peau.org et sur le site www.caraderm.org.

En cas de traitement par voie générale (immunothérapie ou chimiothérapie), des prises de sang régulières sont nécessaires ; les modalités seront déterminées par votre dermatologue ou votre oncologue.

Pourquoi participer à un essai clinique ?

Les essais cliniques permettent de tester l’efficacité de nouveaux traitements en espérant de meilleurs résultats que les traitements existants. Dans le carcinome de Merkel, il s’agit en général de situation de maladie métastatique. En France, les essais cliniques sont très strictement régis par la réglementation et protègent les droits des malades. Votre médecin vous expliquera les modalités, les bénéfices et les risques.

A quoi servent les soins de support ?

Les soins de support désignent toutes les prises en charges qui vont permettre de vous accompagner dans la maladie cancéreuse et corriger les troubles induits par la maladie ou liés aux effets secondaires des traitements. Les dispositifs en place vous seront communiqués au début de la prise en charge de la maladie et au cours du suivi, en général par l’équipe soignante hospitalière et sur des temps dédiés (temps d’accompagnement soignant).

Dois-je suivre un régime alimentaire particulier ?

Il n’y pas d’étude précise à ce sujet dans le cadre du carcinome de Merkel. D’une manière générale, aucun régime alimentaire n’a montré la preuve d’une efficacité sur le traitement ou l’évolution d’un cancers.

Il est préconisé de suivre les mêmes recommandations nutritionnelles que pour la prévention des cancers :

• avoir un poids de forme,
• avoir une alimentation équilibrée, riche en céréales complètes, légumes secs, fruits et légumes,
• limiter : aliments riches en matières grasses, sucres, viandes , charcuteries, alcool.

Eviter les « idées reçues » et autres remèdes miracles qui peuvent parfois être plus nocifs que bénéfiques :

• ne pas recourir aux compléments alimentaires en l’absence d’indication médicale.
• ne pas pratiquer le jeûne thérapeutique ou un régime restrictif.
• ne pas recourir aux extraits et décoctions de champignons et plantes médicinaux chinois.

Loisirs, activité physique, voyages

Votre maladie n’impose aucune limitation d’activités. Vous pourrez continuer à sortir, marcher ou pratiquer vos activités habituelles en fonction de votre éventuelle fatigue.

L’activité physique adaptée à votre état de santé est recommandée à toute personne ayant un cancer. Il s’agit d’une activité d’endurance (marche par exemple) d’environ 30 minutes, 5 fois par semaine et une activité de renforcement musculaire deux fois par semaine. Ceci est donné à titre indicatif, en fonction de votre âge et de votre état de santé. Le bénéfice de l’activité physique sur la diminution du risque de récidive et un allongement de la survie a été démontré pour d’autres cancers (sein, colorectal, prostate) bien que non étudié spécifiquement dans le carcinome de Merkel.

Il faut vous protéger du soleil : ceci a pour objectif de limiter le risque d’apparition de nouveaux cancers de la peau, mais n’aura pas d’impact démontré sur le carcinome de Merkel ou son risque de rechute.

Les voyages sont possibles. Avant de planifier un voyage, le mieux est d’en parler avec votre médecin.

Qu’est-ce qu’une ALD ? Ma maladie est-elle prise en charge dans le cadre d’une ALD ?

Une ALD (Affection de Longue Durée) est une maladie qui nécessite un suivi médical et des soins prolongés de plus de 6 mois ; les soins et traitements généralement très coûteux sont pris en charge par la sécurité sociale à 100 %. Bien entendu, ce remboursement à 100% ne concerne que les traitements liés à la maladie à l’origine de l’affection de longue durée. Le cancer fait partie des ALD. C’est votre médecin traitant qui établira la prise en charge et l’adressera au médecin conseil de l’Assurance Maladie. Tous les frais médicaux en rapport avec le carcinome de Merkel seront directement facturés à l’Assurance Maladie : hospitalisation, traitements, soins à domicile.